تبلیغات

تبلیغات

حاج قاسم سلیمانی

سندرم هپاتورنال

مجموعه : پزشکی و سلامت

سندرم هپاتورنال (1) ( HRS ) یكی از مهمترین مباحث مورد تحقیق هپاتولوژی امروز است. پاتوژنز آن پیچیده است ولی به نظر می رسد مسیر مشترك نهایی بدین ترتیب است كه افزایش فشار پورت در سطح سینوزوییدها ، در حضور وازدگی (2) شدید كبد ، منجر به اتساع عروقی احشایی و سیستمیك و كاهش حجم خون شریانی مؤثر می شود. انقباض عروقی كلیه به طور همزمان افزایش می یابد ، همودینامیك كلیوی بدتر می شود و نارسایی كلیه بروز می كند. 15 سال پیش مشخص شد كه این نارسایی كلیوی پس از پیوند كبد برگشت پیدا می كند. این برگشت پذیری بالقوه همراه با شناخت بهتر پاتوژنز ، منجر به كوششهای مقدماتی موفق جهت برگشت HRS بدون عمل جراحی با استفاده از تركیب منقبض كننده های عروق احشایی و افزایش حجم كلوئیدی ، گذاشتن TIPS (3) از طریق رادیولوژیك و انواع پیشرفته دیالیز گردید. تقسیم بندی جدید HRS به نوع حاد و شدید (تیپ I ) با مرگ و میر 100% و نوع دارای شدت كمتر (تیپ II ) پاتوژنز HRS را روشن تر كرده است. امید می رود این تقسیم بندی در كار آزمایی های بالینی دقیق بكار ی رود تا موارد كاربرد درمانهای موجود روشن تر شود.
تاریخچه و مقدمه
اولین بار در سال 1863،فلینت ارتباط بین سیروز وازده و نارسایی كلیه الیگوریك را تشخیص داد. بیشتر این موارد نارسایی كلیه در غیاب تغییرات بافت شناسی رخ داده بود. بنابراین فلینت طبیعت عملكردی این اختلال را مطرح نمود.

در سال 1932 برای اولین بار اصطلاح سندرم هپاتورنال جهت توصیف نارسایی كلیوی پس از عمل در بیماران مبتلا به زردی انسدادی بكار رفت.

در دهه 50-1940 ، HRS شامل همه بیماریهایی می شد كه به طور همزمان كبد و كلیه را گرفتار می كرد، در سال 1973 ، آ«كُنآ» اصطلاح سندرم هپاتورنال كاذب (4) را معرفی كرد تا این بیماریها را از هم افتراق دهد.

بر اساس این تقسیم بندی سندرم هپاتورنال به نارسایی پیشرونده كلیه در غیاب هر گونه علت مشخص در بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته كبد اطلاق می شد و سندرم هپاتورنال كاذب به اختلالاتی گفته می شد كه كبد و كلیه را مبتلا می كرد، ولی در آن كبد نقش اتیولوژیك در پاتوژنز نارسایی كلیه نداشت و نمونه های آن عبارتند از نارسایی قلب ، ایسكمی به دلایل مختلف ، داروها ، سموم، انفیلتراسیون بدخیمی و غیره.

در یك مطالعه بزرگ پیگیری بیماران سیروتیك دارای آسیت ، نارسایی كلیه به ترتیب در 18 و 39 درصد بیماران ظرف یك سال و پنج سال رخ داد و میانه بقای عمر 7/1 هفته و مرگ و میر ظرف 10 هفته 90% بود.

در مطالعه آ«رینگ لارسنآ» 80 بیمار انتخاب شدند كه 40 نفر سیروز و 40 نفر نارسایی برق آسای كبد ( FHF ) (1) داشتند كلیه بیماران تا زمان پیدایش آنسفالوپاتی گرید III-IV پیگیری شدند. در پایان در 40 بیمار سیروتیك 15 مورد HRS (38%) و 26 مورد ARF (2) (65%)و در 40 بیمار مبتلا به FHF ، 13 مورد (32%) HRS و 22 مورد ARF (55%) مشاهده گردید.

همان گونه كه در ابتدا ذكر شد ، تعریف سندرم هپاتورنال به تدریج شكل گرفت تا بیانگر نارسایی كلیوی مشاهده شده در مبتلا یان به نارسایی كبد همراه با سدیم پایین ادرار در غیاب آسیب پاتولوژیك كلیوی باشد. طبق تعریف آ«مورنآ» HRS در بیماران مبتلا به بیماری مزمن كبد و نارسایی كبد پیشرفته و افزایش فشار خون پورت رخ می دهد و با اختلال عملكرد كلیوی و اختلالات شدید گردش خون شریانی كلیه و فعال شدن سیستم وازواكتیو های آندوژن مشخص می شود. وجه انحصاری این نوع نارسایی كلیه این است كه در بیماران مبتلا به بیماری كبدی رخ می دهد و برای آن هیچ علت خاصی را نمی توان یافت. HRS اغلب در بیماران سیروتیك بروز می كند. ولی نارسایی حاد برق آسای كبد و تومورهای متاستاتیك نیز گزارش شده است.

یك كنفرانس توافقی اخیر HRS را به دو تیپ I و II با معیارهای تشخیصی زیر تقسیم كرد:

تیپ I : با نارسایی كلیوی بسرعت پیشرونده مشخص می شود كه درآن میزان كراتینین دو برابر می شود و به سطحی بالاتر از 5/2 میلی گرم در دسی لیتر می رسد یا ظرف مدت كمتر از دو هفته كلیرنس كراتینین نصف می شود تا به سطح كمتر از 20 میلی لیتر در دقیقه برسد .
تیپ II : شكل مزمن تر بیماری است كه سیر كندتری دارد و در آن میزان كراتینین سرم به بیشتر از 5/1 میلی گرم در دسی لیتر یا كلیرنس كراتینین به كمتر از 40 میلی لیتر در دقیقه می رسد و پیش آگهی بهتری دارد. تا سالهای اخیر ، پیوند كبد تنها درمان قطعی HRS بود. با این حال ، حتی در این صورت هم میزان بقای عمر گزارش شده بیماران پس از پیوند كبد كمتر از بیماران پیوندی دارای عملكرد طبیعی كلیه بود و بعضاً بازگشت عملكرد كلیه ها به حالت طبیعی ماهها یا سالها طول می كشید. از طرف دیگر نه تنها ، پیوند كبد به راحتی در دسترس همه بیماران نیست ، بلكه هر بیمار مبتلا به HRS نیز كاندید مناسب جراحی نیست. در اینجا جنبه های مختلف HRS را با تكیه بیشتر بر پاتوفیزیولوژی و درمان مرور می كنیم.

پاتوفیزیولوژی
وجه مشخصة HRS هیپوپرفوزیون كلیه ناشی از مجموع انقباض عروق كلیوی و كاهش جریان خون توتال كلیوی در پاسخ به اتساع شرایین تمام بدن است. مبتلایان به سیروز پیشرفته و نارسایی كبد دارای گردش خون هیپردینامیك همراه با مقاومت عروقی سیستمیك پایین هستند. در نتیجه وازودیلاتاسیون شریانی احشایی و سیستمیك ، كاهش پرشدگی (1) نسبی گردش خون سیستمیك و افت فشار شریانی متوسط وجود دارد. لذا ، فشار پرفوزیون كلیوی كم شده است كه منجر به كاهش جریان خون كلیوی می شود. فعال شدن جبرانی سیستم های مختلف منقبض كننده عروقی غیر احشایی نظیر كلیه ها رخ می دهد و بدین ترتیب موجب كاهش بیشتر پرفوزیون كلیه و در نتیجه كاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی ( GFR ) می شود.

با این حال ، دو بیمار دارای جریان خون كلیوی پایین و مشابه ممكن است به HRS مبتلا بشوند یا نشوند. آ«داقرآ» اظهار داشت كه انقباض مزانژیان ناشی از افزایش وازوكنستریكتورهای كلیوی گردش خون، ضریب موثر ( Kf ) اولترافیلترسیون مویرگهای گلومرولی ، را پایین می آورد و موجب كاهش بیشتر فیلتراسیون گلومرولی می شود. این منقبض كننده های عروقی شامل آندوتلین ، لوكوترین ها و محصولات اكسیداسیون چربی است. با این حال ، نقش این منقبض كننده ها در انقباض مزانژیال روشن نیست چون سطح آندوتلین های ایمونورآكتیو با میزان اختلال عملكرد كلیوی در این بیماران یا با بهبود عملكرد كلیه پس از گذاشتن TIPS متناسب نیست.

این پیشنهاد كه هیپرتانسیون پورتال سینوزوئیدی یا پس از سینوزوئیدی عامل مهمی در پیدایش اختلال عملكرد كلیوی است ، با گزارشهای اخیر مربوط به بیماران HRS درمان شده موفق با كاهش فشار پورت از طریق TIPS تأیید می شود. از طرف دیگر ، انسداد TIPS با یك بالون آنژیوپلاستی با كاهش سریع جریان خون كلیوی همراه بود. با خالی كردن بالون و رفع هیپرتانسیون پورت ، جریان خون كلیوی به حد پایه بازگشت. افزایش فشار خون پورت همراه با شانتهای پورتوسیستمیك و اتساع احشایی منجر به گردش خون هیپردینامیك همراه با وازودیلاتاسیون شریانی سیستمیك و كاهش پرشدگی شریانی موثر و بدین ترتیب هیپوپرفوزیون كلیوی می شود. با این حال ، این توجیه ، كامل نیست. هیپرتانسیون پورتال پیش سینوزوئیدی ناشی از ترومبوز وریدپورت ، هیپرپلازی ندولررژنراتیو یا شیستوزومیازیس منجر به تغییرات همودینامیك مشابه سیروز جبران شده می شود ولی در اینها احتباس سدیم كلیوی یا HRS دیده نمی شود.

مطالعات حیوانی نشان می دهد كه عامل مهم آوران پیدایش HRS هیپرتانسیون پورتال سینوزوئیدی است. به عنوان مثال ، انفوزیون گلوتامین به داخل ورید پورت كه منجر به تورم هپاتوسیت ها و بدین ترتیب افزایش فشار پورت سینوزوئیدی می شود ، با كاهش قابل توجه جریان خون كلیوی و GFR همراه بود. این اثرات با قطع جریان عصبی سمپاتیك كلیوی متوقف شده از طرف دیگر افزایش فشار داخل كبدی منجر به افزایش فعالیت عصبی سمپاتیك و ابران كلیوی گردید و سمپاتكتومی كلیوی GFR را در موشهای سیروتیك بهبود بخشید. در پایان ، بلوك سمپاتیك كلیوی منجر به بهبود موقت عملكرد جریان خون كلیوی در بیماران مبتلا به HRS شده است.

آ«بتالرآ» اظهار داشت كه هیپوپرفوزیون كلیوی در سیروز ممكن است با اختلال عملكرد كبد نیز مرتبط باشد كه وازودیلاتورهای كلیوی نظیر پروستاگلاندینها را می سازد و آزاد می كند. در سیروزوازده ولی بدون نارسایی كلیه افزایش تولید كلیوی پروستاگلاندینها گزارش شده است. در HRS ترشح ادراری پروستاگلاندین E2 ( PGE2 )و متابولیت پروستاسیكلین به نام 6-OXO-PGF1 ? در مقایسه با بیمارانی كه فقط آسیت دارند، كاهش می یابد. این امر ممكن است تا حدی ناشی از كاهش GFR و كاهش تولید كلیوی 6-OXO-PGF1 ? , PGE2 باشد . به علاوه استفاده از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی ، كه مهار كننده سیكلواكسیژناز هستند ، در بیماران مبتلا به سیروز و آسیت ممكن است آشكار كننده HRS باشد.

وازودیلاتور كلیوی دیگری كه ممكن است در پاتوژنز HRS نقش داشته باشد ، نیتریك اكساید است. در افزایش فشار خون پورت فعالیت نیتریك اكساید سنتتاز آندوتلیوم ( NOS ) به شدت زیاد می شود كه منجر به افزایش سطح نیتریك اكساید خون می گردد. در انسان و حیوان سالم ، مهار موقت NOS منجر به وازوكنستریكشن كلیوی و كاهش جریان پلاسمای كلیوی می شود. بر عكس ، مهار NOS در موشهای سیروتیك دارای آسیت علیرغم افزایش اثر پرسورسیستمیك بر جریان خون كلیه و عملكرد آن اثری ندارد. از طرف دیگر ، وازوكنستریكشن كلیوی ممكن است در حضور افزایش تولید نیتریت گلومرولی و افزایش ترشح نیترات ادراری رخ دهد. (در بیماران آسیتی در مقایسه با سیروتیك های جبران شده بدون آسیت) این امر نشان می دهد كه میكروسیركولاسیون كلیوی در آسیت كمتر به نیتریك اكساید حساس است. با این حال ، انفوزیون ال آرژینین (سوبسترای نیتریك اكساید)در بیماران سیروتیك مبتلا به آسیت (بر خلاف كنترل) موجب افزایش دفع اداری سدیم همراه با افزایش ترشح ادراری نیترات انتیریت می شود.

در پایان ، احتمالاً پپتیدهای ناتری یورتیك نیز نقش دارند. در سیروز تجربی با آسیت در موش ، انسداد گیرنده های پپتید ناتری یورتیك منجر به كاهش قابل توجه جریان خون كلیوی و GFR شد. وازودیلاتاسیون كلیوی با استیل سیستئین (1) موجب بهبود علملكرد كبد در بیماران HRS شد ، بدون اینكه بر عملكرد كلد یا همودینامیك سیستمیك اثری داشته باشد. از طرف دیگر ، همه بیماران دارای اختلال عملكرد كبد دچار HRS نمی شود. بنابراین اختلال عملكرد كبد درپاتوژنز HRS احتمالاً عامل زمینه ای مهم مشابه یا پیش نیاز است كه نیازمند یك عامل اضافی برای شروع HRS است. به همین ترتیب به نظر می رسد وازودیلاتاسیون سیستمیك و احشایی و افزایش فشار پورت سینوزوییدی عوامل اولیه موثر بر پاتوژنز هستند ، ولی همه اینها نیاز به عوامل اضافی جهت شروع HRS می باشد.

تعریف HRS

كنفرانس توافقی اخیر باشگاه بین المللی آسیت معیارهای تشخیصی HRS را به روشنی مشخص كرد و تیپ I و تیپ II را تعریف كرد. هر چند این تعریف نارسایی كلیه سوار شده بر نارسایی كبد را توصیف می كند و به درمان بالینی بیماران كمك می نماید ، مشخص نیست كه آیا تیپ HRS II , I دو مرحله مختلف در ادامه همدیگر در فرآیند سیروز پیشرفته است یا 2 بیماری جداگانه.

این تعریف مشخص نمی كند كه چگونه می توان پیش بینی كرد كه یك بیمار دارای كراتینین سرمی طبیعی سیر تدریجی به طرف HRS تیپ I و II همراه با كاهش پیشرونده GFR خواهد داشت یا اینكه به طور حاد نارسایی كلیه پیدا خواهد كرد و دچار پیش آگهی بد آن خواهد شد. همچنین ، این تعریف توضیح نمی دهد كه چرا بیشتر و نه همه بیماران مبتلا به HRS ، آسیت دارند.

سیستمیك و در نتیجه آن Underfilling شریانی موثر (پیش نیاز) موجب افزایش PRA می شود كه در پاتوژنز HRS تیپ I مهم است. در حقیقت HRS در موارد زیادی در اثر یك حادثه آشكارساز بروز می كند كه Underfillig شریانی موثر را تشدید می كند. این حوادث ممكن است شامل مصرف زیاد از حد دیورتیك ها ، پاراسنتز حجم زیاد یا پیدایش پریتونیت باكتریال خودبه خود ( SBp ) در بیماران آسیتی و نیز مبتلایان به خونریزی گوارشی باشد. با این حال ، حداقل 24% بیماران مبتلا به HRS تیپ I بدون عامل آشكار ساز دچار نارسایی كلیه می شوند. این امر نشان می دهد كه عوامل ناشناخته دیگری نیز در پاتوژنز HRS نقش دارند.

به طور كلی می توان عوامل پردیكتور (پیش بینی كننده HRS ) را به دو دسته تقسیم كرد:

• 1- مواردی كه مستقلاً در پیدایش HRS نقش دارند و نقش آنها در آنالیز، Multivariate نشان داده شده است. این موارد از این قرار است : الف: سدیم سرم كمتر از 133 ب: فعالیت رنین پلاسمای بیشتر از 5/3 ج: فقدان هپاتومگالی.

• 2- مواردی كه فقط در آنالیز Univariate مشخص شده است كه با افزایش خطر بروز HRS در بیماران سیروتیك همراهند. این موارد از این قرار است: حملات قبلی آسیت ، فقدان هپاتومگالی ، تغذیه نامناسب ، واریس مری ، ترشح ادراری سدیم كمتر از 2meq/d ‍ ، سدیم سرم كمتر از 133 ، پتاسیم بیشتر از4 ، اسمولالیتی سرم كمتر از 279 ، اسمولالیتی ادرار بیشتر از 553 ، نسبت BNN/Creat بیشتر از 15/0.9 ، GFR كمتر از 80 میلی لیتر در دقیقه ، PRA بیشتر از 5/3 ، NE بیشتر از 544 پیكوگرم در میلی لیتر ، MAP كمتر از 85 میلی متر جیوه.

دیورتیك ها
مبتلایان به آسیت مقاوم در مقایسه با افراد دارای آسیت غیر مقاوم دارای میزان بسیار بیشتر PRA هستند كه كاهش حجم شریانی موثر را مطرح می كند. از طرف دیگر ، این بیماران پاسخ ناتری یورتیك كمتری به فورسماید می دهند. جینز و همكاران میزان بروز بسیار بیشتر اختلال قابل برگشت كلیوی در بیماران بستری مبتلا به آسیت شدید ( tens ) درمان شده با دیورتیك را در مقایسه با آنها كه پاراسنتز با حجم زیاد شده بودند و همراه با افزایش بیشتر PRA بود، گزارش كردند . این یافته ها نشان می دهد كه دیورتیك ها موجب كاهش بیشتر حجم داخل عروقی همراه با افزایش جبرانی فعالیت وازوكنستریكتورها می شود و فرد را مستعد نارسایی كلیه می كند. با این حال ، همین محققین گزارش كردند كه دیورتیك ها میزان بروز آ«اختلال عملكرد گردش خون متعاقب پاراسنتزآ» (افزایش رنین بیش از 50% بالای سطح پایه تا رقمی بالاتر از ng/ml/h 4 در روز سوم پس از پاراسنتز) را بیشتر نمی كنند. این احتمال مطرح می شود كه دیورتیك درمانی در بیماران بشدت وازده غیر بستری ممكن است موجب شروع HRS شود. در بیماران بستری ، افزودن یك محلول كلویید نظیر آلبومین به دیورتیك درمانی از افزایش كراتینین و BUN ناشی از دیورتیك جلوگیری می كند. بدین ترتیب آلبومین ممكن است اثر موضعی بر عوامل فیزیكی توبول داشته باشد. این امر نشان می دهد كه دیورتیك ها ممكن است از طریق مكانیسمهایی غیر از كاهش حجم داخل عروقی موجب آسیب كلیوی شوند. علت آن ممكن است اثرات موضعی دیورتیك ها بر نفرون باشد ، چون تغییرات ساختمانی پس از دیورتیك درمانی دراز مدت مشاهده شده است. اگر چه مصرف بیش از حد دیورتیك های لوپ ، به خصوص ، ممكن است موجب افزایش اوره و كراتینین شود ، این امر تقریباً همیشه پس از توقف دیورتیك قابل برگشت است. از طرف دیگر ، به نظر می رسد بیماران مبتلا به ادم محیطی با توجه به حركت سریع مایع ادم در مقابل این عارضه ایمن هستند. بنابراین ، اندیكاسیون استفاده حفاظتی آلبومین و اثر سینرژیستیك آلبومین و دیورتیك مورد اختلاف نظر است.

توصیه : در بیماران مبتلا به آسیت اسپیرونولاكتون (1) نباید به بیش از 400 میلی گرم در روز برسد . فارماكودینامیك دیورتیك های لوپ در بیماران آسیتی سیروتیك تغییر یافته است و كاهش پاسخ به فورسماید با افزایش دوز دارو اصلاح نمی شود. این بیماران باید با دوز تقسیم شدة فورسماید تا حد 160 میلی گرم در روز درمان شوند و پایش نزدیك الكترولیتها و كراتینین سرم ، به خصوص در غیاب ادم محیطی پیگیری شوند. بیمارانی كه به این دوز ماكسیمم پذیرفته شده عمومی دیورتیك پاسخ نمی دهند ، نباید دیورتیك بیشتر دریافت كنند. ولی از روشهای دیگر درمان آسیت می توان استفاده كرد. در آینده ، آزمایشهای ساده نظیر پاسخ ناتری یورتیك به انفوزیون حاد داخل وریدی فورسماید ممكن است به پیش بینی مقاومت به دیورتیك كمك كند و بدین ترتیب از خطر بروز HRS به خصوص در بیماران سرپایی پرهیز گردد.

پاراسنتز حجم زیاد (2)

آ«رویز- دن آربولآ» و همكاران اختلال عملكرد گردش خون پس از پاراسنتز حجم زیاد را توصیف كردند كه منجر به اختلال عملكرد كلیه شد. تفسیر آنان تشدید وازودیلاتاسیون شریانی موجود در بیماران سیروتیك مبتلا به آسیت و فعالیت بیشتر سیستم وازوكنستریكتور تحریك شده از قبل بود كه منجر به وازوكنستریكشن بیشتر كلیوی شده بود. نكته جالب اینكه فقط در 32% بیماران پس از پاراسنتز حجم زیاد سیستم وازوكنستریكتور فعال شده بود. پاسخ موضوع ممكن است در میزان ناپایداری همودینامیك قبل از پاراسنتز باشد. چون PRA یكی از پردیكتورهای مستقل پیدایش HRS است، بیمارانی كه PRA پایه بالاتری (پیش نیاز) دارند ، پس از پاراسنتز حجم زیاد با احتمال بیشتری HRS پیدا می كند. با این حال استفاده از آلبومین به عنوان یك توسعه دهنده حجم پس از پاراسنتز حجم زیاد همیشه از نارسایی كلیه پس از پاراسنتز جلوگیری نمی كند.

توصیه : قبل از شروع یك دوره پاراسنتز مكرر باید كراتینین سرم را اندازه گیری كرد و در صورت امكان ، میزان PRA را تعیین نمود تا بیماران در معرض خطر بیشتر پیدایش اختلال عملكرد گردش خون متعاقب پاراسنتز مشخص شوند. این بیماران باید به ازای هر لیتر آسیت 8-6 گرم آلبومین دریافت كنند.

خونریزی گوارشی
خونریزی حاد منجر به كاهش حاد حجم خون همراه با كاهش پرفوزیون كلیوی و نكروز حاد توبولی ( ATN ) (3) می شود. با این حال، پاتوژنز نارسایی حاد كلیه ثانویه به خونریزی واریسی به خوبی مشخص نشده است و برخی بیماران ممكن است HRS تیپ I داشته باشند. به عنوان مثال ، در یك مطالعه اخیر 46% از 85 بیمار مبتلا به سیروز وازده (پیش نیاز) و خونریزی واریسی سندرم پاسخ التهابی سیستمیك ( SIRS ) پیدا كردند كه با درجه حرارت بالا ، تاكیكاردی ، تاكی پنه ولكوسیتوز با یا بدون عفونت تظاهر كرد و منجر به تشدید جریان خون هیپردینامیك شد. پاسخ التهابی ناشی از فعالیت بسیاری از سایتوكین هاست كه برخی از آنها تولید نیتریك اكساید و سایر وازودیلاتورها را تحریك می كنند. بدین ترتیب بیمار مبتلا به خونریزی گوارشی نیز مستعد تشدید وازودیلاتاسیون شریانی سیستمیك هستند چون پاسخ التهابی وازودیلاتورهای بیشتری تولید و under filling شریانی موثر را تشدید خواهد كرد.

سوار شدن این پاسخ التهابی سیستمیك بر بیماری وازده كبدی منجر به نارسایی ارگان می شود. در یك گزارش ، 3 بیمار به علت HRS مستند پس از خونریزی حاد گوارشی از بین رفتند. با این حال ، در این موارد ، افتراق كلاسیك ATN از HRS با سدیمان ادراری فعال همراه با كست و غلظت سدیم ادراری بیش از 20 میلی مول در لیتر ممكن است مبهم باشد. پیدایش نارسایی كلیه پس از خونریزی گوارشی با مرحله پیشرفته سیروز مرتبط است و اختلال كلیه قبل از خونریزی پردیكتور مرگ و میر است. بیماران سیروتیك دارای وازودیلاتاسیون شریانی سیستمیك Underfilling مؤثر قابل توجه كمتر می توانند كاهش حجم داخل عروقی را تحمل كنند و این امر آنها را مستعد نارسایی كلیه و پیش آگهی بد آن می كند.

توصیه : بیماران سیروتیك مبتلا به خونریزی حاد گوارشی و عملكرد ضعیف كبد و یا كاهش عملكرد كلیه باید در ICU درمان شوند تا حداكثر حفاظت را از نظر حجم خون موثر در گردش و پرفوزیون كلیوی داشته باشند. به علاوه ، بیماران سیروتیك ، به خصوص آنها كه آسیت دارند ، در صورت خونریزی حاد واریسی باید یك دوره آنتی بیوتیك پیش گیرانه دریافت كنند. رژیم های آنتی بیوتیكی توصیه شده شامل نورفلوكسا سین (1) 400 میلی گرم هر 12 ساعت به مدت حداقل 7 روز یا تركیب سیپروفلوكسا سین (2) 400 میلی گرم روزانه و آموكسی سیلین (3) كلاوولانیك اسید 3 گرم در روز وریدی و سپس خوراكی و تداوم تا 3 روز پس از قطع خونریزی است و در یك متاآنالیز كارآزماییهای كنترل شدة تصادفی آنتی بیوتیك پیش گیرانه میزان بروز SBP را تا حد زیادی كم كرد و در نتیجه مرگ و میر ناشی از شوك سپتیك و نارسایی كلیه كاهش یافت.

پریتونیت باكتریال خودبخود ( SBP )
SBP عامل آشكار ساز شایع دیگر HRS است. حداقل 30% مبتلایان به SBP علیرغم درمان كافی عفونت دچار HRS می شوند. اختلال كلیوی قبلی و پاسخ قابل توجه التهابی ، كه با تعداد پلی مورفونوكلئر و غلظت سایتوكین در مایع آسیت مشخص می شود ، منجر به وازودیلاتاسیون شریانی بیشتر می شود و از پردیكتورهای مهم پیدایش HRS تیپ I هستند.

سپسیس فعالیت انقباض عروقی خود به خود و ناشی از آگونیست را در موش سیروتیك كم می كند. آ«سورتآ» و همكاران اظهار كردند كه سپسیس در سیروز موجب افزایش تولید انواع سایتوكین ها و آندوتوكسین ها می شود كه به نوبه خود تولید نیتریك اكساید و سایر وازودیلاتورها را تحریك می كند و بدین ترتیب وازودیلاتاسیون شریانی بیشتری ایجاد می كند. در حقیقت آلودگی زدایی روده ای با آنتی بیوتیك خوراكی در بیماران سیروتیك با بهبود در همودینامیك سیستمیك و كاهش وازودیلاتاسیون شریانی سیستمیك احتمالاً در نتیجه كاهش وازودیلاتاسیون شریانی سیستمیك ناشی از نیتریك اكساید مرتبط بود. بدین ترتیب ، اختلال گردش خون در مبتلایان به SBP از بسیاری جهات مشابه وضعیت مبتلایان به خونریزی گوارشی است ، پاسخ التهابی منجر به كاهش بییشتر حجم خون شریانی موثر و در نتیجه فعالیت فزاینده سیستم های وازوكنستریكتور نوروهومرال (كه از قبل نیز بالا بوده است) همراه با پیدایش اختلال عملكرد وازوكنستریكشن كلیوی است. بنابراین ، عجیب نیست كه همین محققان در یك مطالعه كنترل شده تصادفی كاهش قابل توجه اختلال كلیوی را در بیماران SBP در صورت دریافت حجم به شكل آلبومین وریدی گزارش كردند. با این حال ، اختلال عملكرد گردش خون ، علیرغم درمان عفونت ، بدتر شد ( PRA افزایش یافت) به نظر می رسد كه عامل آشكار ساز فقط می تواند HRS تیپ I را در فرد مستعد القا كند. به عنوان مثال ، اختلال كلیوی در بیماران مبتلا به SBP فقط در افرادی رخ داد كه بیلی روبین مستقیم بالاتر از mg/dl 4 داشتند.

توصیه: بیمارانی كه SBP پیدا می كنند و اختلال كلیوی دارند یا بیلی روبین سرمشان بیش از 4 میلی گرم در دسی لیتر است، باید در شرایط پایین اپتیمال قرار گیرند تا وضعیت حجم و عملكرد كلیوی شان حفظ شود و در ابتدا با آلبومین وریدی به میزان g/lkg 5/1 در روز درمان شوند.

كلستاز
زردی كلستاتیك ممكن است یك عامل تشخیص داده نشده در ایجاد HRS تیپ I باشد. این موضوع عجیب نیست چون از نظر تاریخی نیز زردی انسدادی عامل مهمی در بیماران مواجه با تغییرات گردش خون ، نظیر جراحی است و می تواند موجب نارسایی كلیه شود. در حال حاضر به خوبی پذیرفته شده است كه كلستاز – فی نفسه – در غیاب افزایش فشار پورت موجب وازودیلاتاسیون و گردش خون هیپردینامیك می شود كه با اختلال پاسخ عروق به وازوكنستریكتورهای گردش خون همراه است. بنابراین ، كلستاز سوار شده بر سیروز و فشار خون بالای پورت احتمالاً این تغییرات گردش خون را تشدید می كند و بدین طریق بیمار را مستعد HRS می كند. بیلی روبین بالا جزء مهمی از اندكسهای پیش آگهی ، نظیر درجه بندی چایلر است و كلیرنس كراتینین در موارد زیادی در بیماران دچار زردی انسدادی به 60% طبیعی می رسد. مكانیسم آن هنوز ناشناخته است ولی احتمالاً شامل آندوتوكسیمیا ، اثرات نفروتوكسیك افزایش اسیدهای صفراوی و یا اختلال در سنتز پروستاگلاندین ، ترومبوكسان كلیوی است. آ«هُلتآ» و همكاران مشاهده كردند كه انسداد صفراوی حاد ، با پیدایش اختلال كلیوی همراه بود. آنها پیشنهاد كردند كه افزایش تولید ایزوپروستانهای F2 در كلستاز مسئول پیدایش نارسایی كلیه بود چون ایروپروستانهای F2 وازوكنستریكتورهای قوی كلیوی هستند و تجویز آنتی اكسیدانهایی كه ایزوپروستانهای F2 را كم می كرد با بهبود عملكرد كلیوی همراه بود. HRS علت شایع مرگ در بیماران مبتلا به هپاتیت حاد الكلی شدید نیز هست كه در آنها هیپرتانسیون پورت سینوزوئیدی شدت می یابد و عملكرد كبدی بدتر می شود. شدت در این خصوص با استفاده از تابع آ«مادْریآ» Maddrey discriminant function تعریف می شود كه دو جزء آن عبارت است از بیلی روبین و زمان پروترومبین.

(mg/dl) بیلی روبین سرم + ((به ثانیه) PT-Control PT ) أ— 6/4

بنابراین شروع زردی كلستاتیك در سیروز پیشرفته به پیدایش HRS تیپ I كمك می كند.

توصیه : بیماران سیروتیك كه در اثر وازدگی كلستاز قابل توجه پیدا كرده اند ، یعنی بیلی روبین سرم بیش از 4 میلی گرم در دسی لیتر دارند ، باید در معرض خطر بیشتر ابتلا به HRS در حضور یك عامل آشكار ساز ، نظیر SBP یا خونریزی واریسی در نظر گرفته شوند و بر این اساس درمان شوند. در بیمارانی كه هپاتیت الكلی حاد شدید و زردی دارند، كارآزماییهای كنترل شده دیگری لازم است تا استفاده از پنتوكسی فیلین (1) را در پیشگیری از شروع HRS و كاهش مرگ و میر در این بیماران را اثبات كنند.

تیپ II

HRS تیپ II به عنوان گسترش مرحله آسیت مقاوم در سیروز در نظر گرفته شده است و دارای پاتوفیزیولوژی مشترك وازودیلاتاسیون سیستمیك و احشایی همراه با وازوكنستریكشن كلیوی است كه منجر به اختلال پیشرونده عملكرد كلیوی می شود. با این حال ، آ«پاپرآ» و همكاران یك سری 200 نفری بیمار مبتلا به HRS را گزارش كردند كه در آن فقط 75% بیماران آسیت ماسیو داشتند. از طرف دیگر در تنها مطالعه پیگیری دراز مدت جینز و همكاران در خصوص بررسی سیر طبیعی گروهی ( Cohort ) بیماران سیروتیك دارای آسیت مشخص شد كه وجود آسیت یك پردیكتور مستقل در پیدایش HRS نیست. عوامل پردیكتور جدید نظیر اندكس مقاومت كلیوی (2) ، كه با سونوگرافی داپلر اندازه گیری می شود یا اندكس بیماری پیشرفته كبدی مایو (3) ( MELD ) ، مبتنی بر افزایش اولیه كراتینین سرم همراه با بیلی روبین توتال و كاهش زمان پروترومبین ، ممكن است توان ما را در پیش بینی شروع HRS در این بیماران بالا ببرد . علیرغم این موضوع ، مبتلایان به آسیت مقاوم مستعد نارسایی كلیه هستند ، عوامل جزیی نظیر اختلال بیشتر عملكرد كبد ، با افزایش زردی كلستاتیك كه به نوبه خود وازودیلاتاسیون ایجاد می كند ، بیش از پیش پاتوفیزیولوژی آسیت مقاوم را به مخاطره می اندازد و موجب بروز نارسایی كلیه می شود.

بدیهی است كه هر چند تعریف HRS را به دو دسته مجزای بالینی تقسیم می كند ، در بعضی بیماران هر دو نوع HRS امتداد یك وضعیت هستند. تیپ II می تواند به خصوص در مورد عوامل آشكارساز تبدیل به HRS تیپ I شود.

تشخیص
تشخیص HRS بر اساس رد سایر موارد مشابه است. در ابتدا باید علل احتمالی قابل برگشت ARF رد شود. مهمترین سندرم های بالینی نیازمند افتراق عبارتند از : HRS,ATN وازوتمی پره رنال . بیماری هایی كه هم كبد و هم كلیه را درگیر می كنند از این قرارند: 1- عفونت ها : سپسیس (1) ، لپتواسپیروزیس (2) 2- توكسین ها : استامینوفن (3) ، تتراكلراید كربن (4) ، تتراسیكلین (5) ، متوكسی فلوران 3- گردش خون : CHF ، شوك 4- نئوپلاسم ها : متاستازها ، هیپرنفروما (6) 5-بیماریهای كلاژن و اسكولر : PAN , (7) SLE (8) 6- ژنتیك : بیماری پلی كیستیك كلیه (9) 7-متفرقه : آمیلوییدوز (10)

درمان
اگر چه پیوند كبد تنها درمان مؤثر دایمی HRS است ، ولی اختلال عملكرد كلیوی قبل از عمل بقای عمر بیمار و كبد پیوندی را پس از پیوند كاهش می دهد. بنابراین ، درمان طبی به منظور اصلاح HRS ، به صورت قطعی یا در حد بهبود عملكرد كلیه به گونه ای كه پیوند كبد مقدور باشد ، مد نظر است. در همه این موارد درمانی ، برخی جنبه های پاتوفیزیولوژی HRS با درجاتی از موفقیت اصلاح می شود. در اینجا درمانهای مختلف غیر جراحی HRS را از نقطه نظر پاتوفیزیولوژیك با هدف بهبود پیشگیری و درمان كلی HRS مرور می كنیم.
آنالگ های وازوپرسین (1)

دلیل مصرف آنالگ های وازوپرسین در درمان HRS مبتنی بر این مشاهده است كه آگونیست گیرنده وازوپرسین 1- با نام 8-اورنیتین وازوپرسین یا اورنیپرسین كه یك وازوكنستریكتور است ، مقاومت عروقی احشایی و سیستمیك را در بیماران سیروتیك دچار اختلال عملكرد كلیه افزایش می دهد كه منجر به توزیع مجدد (2) حجم خون در گردش می شود. این امر منجر به بهبود فشار خون سیستمیك و بنابراین فشار پرفوزیون كلیوی می شود و از این طریق پس از فقط 4 ساعت انفوزیون وریدی جریان پلاسمای كلیه و GFR را زیاد می كند. انفوزیون بیش از 48 ساعت باعث بهبود بیشتر عملكرد كلیه می شود كه منجر به مهار فعالیت رنین-آنژیوتانسین و سمپاتیك و در نتیجه بهبود بیشتر جریان پلاسمای كلیه و GFR می گردد. زمانی كه اورنیپرسین به مدت 15 روز انفوزیون شد ، همراه با جبران حجم با آلبومین وریدی ، بهبود عملكرد كلیوی از این هم بیشتر شد ، ولی عوارض ایسكمیك جدی تهدید كننده


آلگوریتم تشخیص سندرم هپاتورنال بر اساس FENA

FENA: Fractinoal excretion of Na

ATN : Acute tubular necrosis

PCWP: Pulmonary capillary wedge pressure

HRS: Hepatorenal syndrome

پایگاه فرهنگی هنری تکناز

تبلیغات