هپاتیت حاد ویروسی

هپاتیت ویروسی از بیماریهای شایع و مهم و از علل اصلی مرگ و میر و ناتوانی در جهان است.

گر چه تا بحال 6 ویروس هپاتوفیل از A تا G شناسایی شده اند ولی تقریباً تمامی موارد هپاتیت حاد ویروسی در اثر یكی از پنج عامل ویروسی زیر بوجود می آیند:

ویروس هپاتیتA (HAV) ، ویروس هپاتیت B (HBV) ، ویروس هپاتیت C (HCV) ، ویروس هپاتیت D (HDV) و ویروس هپاتیت E (HEV).

عامل ششمی به نام ویروسG (HGV) نیز شناسایی شده است ولی نقش آن در بروز هپاتیت حاد ویروسی مشخص نیست.

✅ مطالب مشابه : در مورد هپاتیت‌ ویروسی‌

هپاتیت B و C از علل مهم بیماری مزمن كبدی هستند.

تمامی این ویروسهای هپاتیت انسانی، RNA ویروس هستند، بجز ویروس هپاتیت B كه DNA ویروس است.

در شرایط عادی هیچیك از ویروسهای هپاتیت مستقیماً به سلولهای كبد آسیب نمی رسانند.

شواهد به دست آمده نشان می دهد كه تظاهرات بالینی و نتایج ناشی از آسیب حاد كبد به دنبال هپاتیت ویروسی ، توسط پاسخهای ایمنی میزبان تعیین می شوند. این بیماریها از عفونت های بدون علامت و مخفی تا انواع حاد و كشنده متغیرند.

نمی توان انواع گوناگون هپاتیت ویروسی را تنها بر اساس خصوصیات بالینی یا همه گیر شناسی ، به وضوح از یكدیگر افتراق داد.

دقیق ترین روش تشخیص انواع گوناگون هپاتیت ویروسی أزمایشهای سرم شناسی اختصاصی است.

علایم و نشانه های هپاتیت ویروسی حاد بعد از یك دوره نهفته ایجاد می شود. علایم اولیه عبارتند از بی اشتهایی ، تهوع و استفراغ ، خستگی و سستی ، درد مفاصل ، سردرد ، فارنژیت (1) ، سرفه و علایم زكام كه معمولاً 2 هفته قبل از شروع زردی پیدا می شوند.

با شروع زردی بالینی علایم عمومی اولیه معمولاً از بین می روند.

كبد بزرگ و حساس شده و درد و ناراحتی ربع فوقانی شكم همراه آن خواهد بود. در دوره بهبودی علایم عمومی از بین می روند.

این بیماریها از عفونتهای بدون علامت و مخفی تا انواع حاد و كشنده متغیرند.

ما در این بحث ابتدا به ویروس شناسی، بیماریزایی ، اپیدمیولوژی ، خصوصیات بالینی و آزمایشگاهی و پیش آگهی این ویروسها خواهیم پرداخت و در خاتمه روش برخورد با آنها را ارائه خواهیم كرد.

هپاتیت A

شایعترین شكل هپاتیت حاد ویروسی در بسیاری از نقاط دنیا ، هپاتیت A است.

موارد زیادی از همه گیری این بیماری در جنگها (در جمعیت عمومی و سربازان) گزارش شده است.

در كشورهای در حال توسعه اغلب مردم در سنین كودكی با ویروس HAV آلوده می شوند و به همین دلیل غالباً بدون علامت است و در صورت ابتلا در سنین بزرگسالی ، علایم بالینی اغلب با زردی همراه است.

ویروس هپاتیت A ( HAV ) یك ویروس RNA دار ازخانواده پیكورناویروس (1) بوده كه بدون پوشش است (جدول شماره 1). این ویروس به حرارت ، اسید و اتر مقاوم است ولی با جوشاندن به مدت یك دقیقه و تماس با فرمالدئید (2) یا اشعه ماورای بنفش غیر فعال می شود.

تابحال تنها یك سروتیپ HAV و 4 ژنوتیپ شناسایی شده اند.

✅ مطالب مشابه : هپاتیتی که با رابطه جنسی منتقل می شود!

واكسن تهیه شده از هر كدام از ژنوتیپ ها بر علیه همه انواع ایمنی ایجاد می نماید.

انتقال HAV تقریباً همیشه از طریق مدفوع دهان (فكال اورال) صورت می گیرد.

انتقال HAV به صورت فرد به فرد ، پایین بودن سطح بهداشت فردی و ازدحام جمعیت تشدید شده ولی مواردی از انتقال به دنبال مصرف غذا ، آب ، شیر و صدف آلوده مشاهده شده است.

انتقال بیماری در بین افراد خانواده ساكنین آسایشگاهها و كودكستانها و مدارس نیز شایع است.

مسافرت از مناطق با شیوع كم HAV به مناطق آندمیك این بیماری با خطر ابتلا به هپاتیت حاد ویروس ناشی از HAV همراه است.

احتمال انتقال HAV از راه تزریق خون بسیار نادر است.

هپاتیت A در اواخر پاییز و اوایل زمستان شایعتر از بقیه فصول است.

تاكنون هیچ موردی از پیدایش ناقلین مزمن HAV بدنبال ابتلا به هپاتیت حاد HAV گزارش نشده است و انتقال ناقلین بیماری از موارد حاد (علامت دار بدون علامت) به افراد حساس به بیماری رخ می دهد.

همچنین تا بحال شاهدی دال بر وجود مخزن حیوانی HAV مشاهده نشده است.

دوره نهفته بیماری از 15 تا 50 روز (به طور متوسط 30 روز) متغیر است.

سیر بیماری در بچه ها بی سر و صدا است. با افزایش سن ، احتمال علامت دار شدن بیماری بیشتر است.

علایم و نشانه های بیماری به صورت غیر اختصاصی و علایم عمومی شامل بی اشتهایی ، خستگی، تب ، بی حالی ، تهوع استفراغ و درد شكمی است كه بیمار معمولا” بعد از 2 هفته دچار زردی می شود.

ابتلا به هپاتیت A منجر به بیماری مزمن كبدی نمی شود.

احتمال بروز حالت فولمینانت (3) كبدی (نارسایی حاد كلیه) در بزرگسالان بیشتر است.

تقریباً تمام بیماران مبتلا به هپاتیت A كه قبلاً سالم بوده اند، به طور كامل و بدون عارضه بالینی بهبود می یابند و مرگ و میر آن كمتر از 1/. درصد می باشد.

در تعداد كمی از بیماران بعد از هفته ها تا ماهها پس از بهبودی كامل هپاتیت حاد دچار عود علایم بالینی و افزایش مجدد آمینوترانسفرازها (1) می شوند كه به این حالت هپاتیت عود كننده (2) كه خوش خیم است، گفته می شود.

شكل ناشایع دیگری از هپاتیت حاد A ، بروز هپاتیت كلستاتیك (3) است كه تا ماهها علاوه برتداوم زردی و خارش ، میزان آلكالین فسفاتاز (4) و بیلی روبین سرم بالا باقی می مانند ، این حالت نیز خوش خیم است.

درمان بیماری به صورت علامتی است. استراحت بیشتر و دوری از انجام فعالیتهای سنگین و انتظار توام با امید توصیه می شود. رعایت بهداشت جهت جلوگیری از ابتلای دیگران به طور جدی توصیه می شود.

تزریق ایمونوگلوبولین به اطرافیان فرد مبتلا توصیه می شود.

تلقیح واكسن هپاتیت A به مبتلایان به بیماری مزمن كبدی ناشی از HBV و HCV نیز توصیه می شود.

✅ مطالب مشابه : واكسیناسیون هپاتیت B

هپاتیت B

هپاتیت B در حال حاضر به عنوان یك معضل مهم بهداشتی در جهان است.

بیش از 5 درصد جمعیت جهان (حدود 400 میلیون نفر) به عفونت مزمن HBV مبتلا هستند.

ویروس هپاتیت B یك ویروس DNA دار با یك ساختمان ژنی فوق العاده متراكم است و جزو خانواده هپادناویروس ها (5) می باشد.

این ویروس دارای پوشینه (6) بوده قطری حدود 42 نانومتر دارد.

از نظر شیوع HBV در دنیا ، سه منطقه شیوع بالا ، متوسط و پایین وجود دارد. مناطق با شیوع پایین شامل آمریكا ، اروپای غربی ، استرالیا و … و مناطق با شیوع متوسط شامل كشورهای واقع در مدیترانه ، ژاپن ، هند و … و مناطق با شیوع بالا شامل جنوب شرقی آسیا و آفریقا است.

در نواحی از جهان كه هپاتیت B به صورت آندمیك است ، HBV به طور شایعی در دوران كودكی و یا نوزادی منتقل می شود و مهمترین راه انتقال از مادر حامل به نوزاد (هنگام تولد) و یا كودك به كودكی دیگر منتقل می شود.

از آنجائیكه ابتلا در دوران نوزادی و یا كودكی غالباً بدون علامت است ولی ابتلا در دوران جوانی كه انتقال به صورت افقی (7) است ، غالباً علامت دار است.

HBV شایعترین علت هپاتیت حاد در بزرگسالان است.

شكایات هپاتیت حاد HBV معمولاً شبیه عوامل ویروسی دیگر است.

در 70 درصد موارد بدون علامت بوده و فقط در 30 درصد موارد با زردی همراه است.

در برخورد با بیماران با سابقه دقیقی از وضعیت اخیر شامل تزریق خون ، تزریق خون آلوده ، تزریقات غیر بهداشتی ، خالكوبی، اعتیاد تزریقی ، تماس های جنسی خارج از چارچوب خانواده و مسافرت گرفته شود.

دوره كمون عفونت حاد HBV ، 2 تا 4 ماه است و هر چه مقدار ویروس وارد شده به بدن بیشتر باشد ، مدت دوره كمون كوتاهتر خواهد بود.

علایم اولیه شامل خستگی ، بی اشتهایی ، تهوع ، استفراغ ، تب خفیف ، میالژی (8) و خستگی پذیری زودرس می باشند.

علایم سندرم Serum sickness نیز ممكن است به صورت بثورات پوستی كهیری ، آنژیوادم و درد مفاصل ، دیده شوند.

Fرخی از بیماران از درد شكم در ربع فوقانی وراست و یا اطراف اپی گاستر شاكی هستند.

در بچه ها گاهی سردرد شدید مشاهده می شود كه با مننژیت اشتباه می شود.

در موارد همراه با زردی ، یرقان معمولاً ظرف 10 روز پس از شروع نشانه های عمومی بروز می كند.

هر گاه بیلی روبین سرم از 2 تا 4 میلی گرم در دسی لیتر بیشتر شود ، زردی بالینی قابل تشخیص است.

با بروز زردی ، نشانه های عمومی خصوصاً تب كاهش می یابند.

معمولاً در مدت 1 تا 3 ماه شكایات بالینی و زردی ناپدید می شوند ولی ممكن است با وجود طبیعی شدن آمینوترانسفرازهای سرمی ، خستگی ادامه یابد.

✅ مطالب مشابه : كدام ویروس ها؟

شایعترین یافته های مثبت در معاینه فیزیكی عبارتند از :

تب خفیف ، زردی بالینی و كبد بزرگ و حساس و در 5 تا 15 درصد موارد اسپلنومگالی (1) یافت می شود.

عارضه مهم هپاتیت حاد ، پیشرفت به سمت بیماری مزمن كبدی كه به طور معكوس با سن ، ابتلا ارتباط دارد.

كمتر از 5 درصدبزرگسالان با سیستم ایمنی خوب به دنبال هپاتیت حاد HBV به سمت عفونت مزمن پیش می روند ؛ ولی در بچه های 1 تا 5 ساله ، 30 درصد و در دوران نوزادی تا 90 درصد خطر پیشرفت به راندمان وجود دارد.

در بالغین بیش از 95 درصد موارد حاد بهبودی كامل حاصل می شود و 1/. تا 5/.درصد موارد هپاتیت حاد HBV به سمت نارسایی فولمینانت كبدی پیشرفت می كنند.

معتادان به مواد مخدر تزریقی و شركای جنسی آنان در معرض خطر بیشتری هستند و در جنس مؤنث بیش از جنس مذكر دیده میشود.عفونت همزمان با ویروس HDV ریسك بیماری فولمینانت را در هپاتیت حاد HBV افزایش می دهد.

به نظر می رسد كه 35 تا 70 درصد تمام موارد هپاتیت فولمینانت ناشی از HBV است و در صورت عدم فراهم بودن پیوند كبد مرگ و میر دید آن حدود 80 درصد است.

در موارد سیر بیماری هپاتیت حاد HBV به سمت فولمینانت ، علایم آنسفالوپاتی با اختلال در الگوی خواب ، آستریكسی ، كنفوزیون ، اختلال در جهت یابی ، خواب آلودگی ، كوما ، خونریزی از منافذ بدن نارسایی كلیه دیده می شوند.

بالا رفتن آمینوترانسفرازهای سرمی ( ALT و AST ) از علامتهای بزرگ هپاتیت حاد است.

مقادیر 1000 تا 2000 واحد در لیتر در فاز حاد به طور تیپیك دیده می شوند.

مقادیر ALT معمولاً از مقادیر AST بالاتر است.

این افزایش قبل از بروز نشانه ها دیده می شود. میزان افزایش ALT با پروگنوز ارتباطی ندارد.

زمان پروترومبین ( PT ) كه نشانگر وضعیت فاكتورهای انعقادی سنتز شده توسط كبد( II و VII ، IX ، X ) است ، بهترین معیار نشان دهنده پروگنوز هپاتیت حاد HBV است.

لكوپنی خفیف همراه با لنفوسیتوز نسبی و گاهی لنفوسیت های آتیپیك دیده می شوند.

آنمی همولیتیك در موارد همراهی با كمبود گلوكز-6 فسفاتاز (2) و كم خونی آپلاستیك نادر هستند.

در موارد بهبودی ، ALT در مدت 1 تا 4 ماه به میزان طبیعی باز می گردد و پس از آن بیلی روبین طبیعی می شود. بالا باقی ماندن ALT بیش از 6 ماه ، نشانگر بیماری مزمن كبدی است.

در هپاتیت حاد HBV ، HBSAg ، HBeAg اولین ماركر ویروسی است كه در سرم یافت می شود و اندكی متعاقب آن ( IgM ) Anti HBC ظاهر می شود (شكل شماره آ» 1 آ« ).

پیك مقادیر HBSAg مصادف با بالا بودن ترانس آمینازهای سرمی و بروز زردی است.

در بیمارانی كه به طور كامل از عفونت حاد بهبودی می یابند ، HBeAg ناپدید می شود و بعد از یك تا دو هفته Seroconversion به HBe – Anti رخ می دهد.

( IgM ) Anti HBc كاهش یافته و ( IgG ) Anti HBc ظاهر می شود و به دنبال ناپدید شدن HBSAg از سرم ، HBSAb ظاهر می شود.

به طور غیر شایع ، 1 تا 5 در صد بیماران مبتلا به عفونت حاد HBV ، مقدار HBSAg آنقدر پایین است كه قابل اندازه گیری نمی باشد ، در این موارد حضور ( IgM ) Anti HBe به تنهایی تشخیص هپاتیت حاد HBV را مطرح خواهد ساخت.

طولانی شدن PT بیش از 50 ثانیه ، افزایش سطح بیلی روبین بیش از mg/dl 5/17 ، كاهش بسیار سریع در میزان ALT ، بروز آنسفالوپاتی (1) در 7 روز پس از بروز زردی با پروگنوز بسیار بد همراه هستند.

هپاتیت دلتا

عامل هپاتیت دلتا یا ویروس D ( HDV ) یك ویروس ناقص RNA دار است كه همراه با HBV ایجاد عفونت می نماید. هسته ویروس دلتا توسط یك پوشش خارجی از جنس HBSAg احاطه شده است.

HDV می تواند شخص را به طور همزمان با HBV آلوده كرده ( Coinfection ) یا روی عفونت قبلی HBV سوار شود ( Superinfection ).

در طی عفونت حاد HDV ، Anti HDV از نوع IgM افزایش یافته و ممكن است 30 تا 40 روز بعد از پیدایش علایم بالینی در سرم قابل اندازه گیری شود.

عفونت HDV انتشار جهانی دارد.

در مناطق آندمیك (شمال آفریقا ، جنوب اروپا و خاورمیانه) عفونت HDV در میان افراد مبتلا به هپاتیت B آندمیك بوده و عمدتاً از طریق غیرپوستی و از راه تماس نزدیك فردی منتقل می شود ولی در مناطق غیر آندمیك نظیر آمریكا و شمال اروپا ، عفونت HDV منحصر به كسانی است كه خون و فرآورده های خونی سركار دارند (معتادان به مواد مخدر تزریقی ، هموفیلی ها و …) .

هپاتیت C

عفونت با ویروس هپاتیت C در سراسر جهان انتشار دارد و شیوع آن در كشورهای پیشرفته بین 1 تا 2 درصد متغیر است.

در برخی نواحی دنیا مثل مصر و آفریقا تا 15 درصد جامعه به این بیماری مبتلا هستند. ویروس هپاتیت C از راه خون منتقل می شود.

ویروس هپاتیت C یك ویروس RNA دار از خانواده فلاوی ویروسها (1) می باشد.

قبل از سال 1991 (1375) شایعترین راه انتقال HCV تزریق خون آلوده بوده ولی در حال حاضر اعتیاد به مواد مخدر تزریقی و تماس های جنسی شایعترین راههای انتقال بیماری به حساب می آیند.

اكثر مبتلایان به این بیماری تا سالها بدون علامت می مانند.

اكثر موارد عفونت حاد بدون علامت بوده و تنها اندكی از بیماران دچار زردی می شوند.

افراد علامت دار كه با خستگی ، ضعف ، درد ربع فوقانی و راست شكم و … مراجعه می كنند ، دچار بیماری مزمن كبدی هستند.

عفونت HCV در حدود 85 درصد موارد به حالت مزمن در می آید و در اكثر این افراد آمینوترانسفرازهای سرمی به صورت متناوب یا مداوم افزایش یافته است.

برای تشخیص عفونت HCV از آنتی بادی ضد HCV در سرم به روش الیزا (2) استفاده می شود.

در اكثر مبتلایان به هپاتیت حاد C ، یك تا سه ماه پس از شروع هپاتیت حاد ، این آنتی بادی قابل كشف است و به همین دلیل از پی سی آر می توان HCV RNA را در خون كشف نمود.

تشخیص هپاتیت C در مراحل حاد اهمیت بسزایی دارد. اخیراً درمان موارد حاد HCV با اینترفرون و ریباورین توصیه می شود كه با درصد موفقیت بالایی همراه است.

هپاتیت E

ویروس هپاتیت E ( HEV ) از راه خوراكی منتقل می شود و عامل همه گیر شناسی هپاتیت حاد ویروسی در مناطقی از آسیا ، هند ، آفریقا و آمریكای مركزی است. این ویروس RNA دار بدون پوشش و شبیه HAV است.

برای تشخیص بیماری در مراحل حاد می توان از ( IgM ) Anti HAV استفاده كرد.

این بیماری به طور شایع پس از آلودگی آبها (مثلاً پس از سیل) بروز می كند. شدت بیماری در زنان باردار بیشتر است.

اداره و كنترل بیمار مبتلا به هپاتیت حاد

به طور كلی درمان خاص ضد ویروسی برای هپاتیت حاد لازم نیست (به جز فولمینانت ناشی از HBV و یا HCV حاد) اقداماتی شامل درمانهای نگهدارنده ، تخفیف علایم ، پیشگیری از بروز آسیبهای بیشتر و تشخیص سریع و به هنگام موارد وخیم (سیر به سمت فولمینانت) می باشد.

ارجاع بیماران جهت بستری در صورت وجود علایم بالینی نارسایی كبدی (آنسفالوپاتی و زردی شدید ، خونریزی از بینی و استفراغ های مداوم غیر قابل كنترل) ، دهیدراوتاسیون به علت تهوع و استفراغ شدید با ، زردی و تب و PT طولانی تر از 20 ثانیه و افت قند خون و بیلی روبین بیشتر از mg/ml 15 می باشد.

در بدو مراجعه بیماران ابتدا باید تاریخچه دقیقی از وضعیت سلامت جسمی فرد و عوامل خطر ساز (خصوصاً در 3 ماه اخیر) از قبیل تزریق خون ، جراحی ، خالكوبی ، حجامت ، تماس جنسی خارج از چارچوب خانواده ، اعتیاد به مواد مخدر تزریقی ، استفاده از سرنگ مشترك و … گرفته شود. معاینه فیزیكی از نظر وضعیت اسكلرا (1) ، آدنوپاتی (2) های محیطی، اندازه كبد طحال مهم است.

پس از آن از پاراكلینیك جهت تشخیص هپاتیت حاد ویرال و نوع آن استفاده می شود.

افزایش ALT و AST سرمی حداقل 7 تا 10 برابر طبیعی تائید كننده هپاتیت حاد ویروسی است.

از آزمونهای زمان پروترومبین( PT ) آلبومین سرم ، فرمول شمارش خون ، بیلی روبین سرم و قند خون جهت تعیین شدت بیماری استفاده می شود.

در افراد بزرگسال بعنوان قدم اول Anti HAIgM ، HBSAg و HBCAb و در صورت مثبت بودن HBS Ag بررسی از نظر HDV Ab نیز صورت گیرد.

✅ مطالب مشابه : نحوه انتقال بیماری هپاتیت چگونه است؟

در صورت شك به عفونت HCV علاوه بر آزمایش HCVAb از ( PCR ) HCV RNA نیز استفاده می شود.

پی گیری بیماران مبتلا به هپاتیت حاد HBV جهت تعیین تكلیف و اینكه آیا بیماری به سمت مزمن پیشرفت می كند یا خیر ، حائز اهمیت است.

اقدامات پیشگیرانه جهت اطرافیان مبتلایان به هپاتیت حاد HAV با رعایت بهداشت و تزریق ایمونوگلوبولین 02/0 میلی لیتر به ازای هر كیلوگرم وزن توصیه میشود.

جهت انجام اقدامات پیشگیرانه در اطرافیان مبتلایان به هپاتیت حاد HBV ، علاوه بر تزریق ایمونوگلوبولین هپاتیت B ( HBIg ) به میزان 06/0 میلی لیتر به ازای هر كیلوگرم وزن بدن ، از یك دوره كامل واكسن هپاتیت B (0 ، 1 ، 6 ماه) استفاده می شود.

پایگاه فرهنگی هنری تکناز